银龄友伴｜健康送到家勒流众涌村长者足不出户享服务耆乐众涌--长者健康管理计划项目由广东省德胜社区慈善基金会资助，勒流街道众涌村委会联合广州市泽达社会服务中心共同执行运营。

　　勒流众涌村户籍人口7875人，其中60岁以上长者1738人，占总人口22%， 高龄弱能长者300多人，占长者人数18%。根据过往服务梳理以及社区卫生站提供的数据显示：目前众涌村患慢病长者有500多人，其中：患糖尿病长者98人，高血压长者301人，痛症长者85人，中风后遗症长者35人，患有两种以上慢病的长者多达70多人。在前期的服务规划调研中发现：35%的长者希望康复站及上门康复服务时间增加，50%以上长者愿意尝试低收费康复保健服务。中心开展的素食日、拍打操、八段锦、健身操以及养生知识宣教类课程最受长者喜爱，由此可见，众涌村长者对自身的健康管理需求大且较为迫切。

　　由于老年人口基数大，慢病长者占比多，以往社区养老中心康复站每周提供2小时康复师服务，经常出现长者排队轮候现象，出行难的弱能长者更没法自行前往中心享受服务，有限的资源无法满足众涌村长者慢病管理、康复训练、保健护理等服务需求。

　　众涌村社区养老服务中心在原有服务的基础上，根据社区长者慢病防治和健康管理需求，由“康复治疗师+医护人员+专业社工+社区志愿者”跨界合作，以1+N模式（一个养老中心+N个服务点），分层分类提供适切服务，因应不同长者群体的服务需求。针对慢病长者开展跟踪回访、指标检测、专业指导、站点康复等健康管理服务，让患者病情得到及时监测，降低恶化风险；针对中风引起肢体功能缺失导致身体痛症行动不便的长者提供上门家居生活技能训练、肢体功能训练、痛症康复保健、家属照顾能力指导等服务，通过及时的康复介入，防止健康状况进一步恶化引发并发症。针对一般长者开展慢病预防课程、健康饮食指导及康体活动等，让长者提高慢病防范意识，关注自身健康管理，提升社区长者的健康管理水平。探索多元资源联动及低偿收费并行服务模式， 让长者接受“用者自付”服务，推动服务的可持续发展。

　　项目联动社区卫生站医护人员、专业康复师、社区志愿者组成健康监测服务小分队，每月一次入户为行动不便且有健康监测需求的慢病长者提供身体健康评估、跟踪回访、指标检测、咨询指导等健康监测服务，让慢病长者病情得到及时监测和有效管理，降低病情恶化风险。目前开展了7次入户健康监测服务，共服务187人次。

　　在一次入户健康监测时，发现中风后遗症造成左腿高位截肢的芬姨血压为206mmhg，经了解，医护人员初步判断是因为患者长期服用中风后遗症药物引起血压飚升，项目社工及时联系其家人带芬姨到医院检查，通过调整药物，芬姨的血压恢复在可控范围。另一次入户监测则发现坐轮椅的齐姐血糖高达16.8mg/dl，经问询得知，齐姐最近每天饮用加糖的羊奶粉，于时及时劝阻，并将情况告知其家属共同监督齐姐的饮食，第二次入户监测齐姐的血糖回复正常。

　　项目通过与第三方专业康复服务机构威权康复服务中心合作，针对社区慢病长者、身体能力低下长者开展上门入户个性化疼痛管理服务，共服务82.5小时/125人次。

　　前期康复治疗师运用Lequene和mery膝关节骨性关节炎严重度指数评估，记录并测评服务对象的具体情况，根据服务对象身体情况制定出相应的个性化康复目标和计划。逢周二、周五下午，专业康复师落户为社区慢病长者和中风引起肢体功能缺失导致身体痛症、行动不便的长者提供上门肢体功能训练、痛症康复保健、家属照顾能力指导等服务，并为32位康复长者建立个人康复管理档案，从前期评估、服务介入金沙乐娱场、服务记录等，详细记录对象接受服务后的变化，动态跟进服务。通过及时的康复介入，防止健康状况进一步恶化引发并发症，减轻服务对象颈肩腰腿疼痛问题，改善其肢体功能提升。经过半年多持续康复，80%以上的服务对象腰腿关节疼痛得到缓解。

　　服务对象全叔因中风后遗症造成偏瘫，无法自主站立和行走，接受康复服务后，现在可以自行站立接近1分钟，拄拐杖可以在家里步行一段距离。全婶表示，全叔情况逐渐好转，现在照顾压力减轻了很多。

　　项目充分利用社区养老服务中心场地资源，社工联动社区志愿者，周一至周五提供血压测量、健康一体机、艾灸、椅等恒常康复保健服务；康复师逢周二、周五上午到点提供手法、血糖测量、血液循环器、场效应治疗仪、TDP双头神灯治疗仪、红外线理疗灯、电脑中频仪等专业康复服务，为服务对象建立康复档案48份，72.5小时服务786人次，服务对象参与度高。

　　家住中心附近的意姐，由于患有退行性膝关节炎，造成膝关节、足踝关节疼痛，严重时需要拐杖辅助行走。接受社区康复服务后，意姐基本上每天都来中心照艾灸灯和温脚仪、坐艾灸椅金沙乐娱场，周二、周五康复师为其提供手法放松、场效应治疗等服务，并指导意姐居家自我训练，经过半年多的康复服务介入，意姐的膝关节疼痛基本得到改善缓解，走路时自然又精神。

　　项目链接社区卫生服务站、顺德同江医院、威权康复中心、新时代眼科医院、社区经络艾灸养生馆等服务资源，采用一个养老中心枢纽站输出服务+N个便民服务点的形式，把健康监测与慢病管理服务下移片区和村小组开展，方便长者走出家门参与家门口的服务，进一步扩大服务受益人群，提高服务的可及性。截至今年7月，已分别到塘利、太平、阜南、中心等片区开展5场外展活动，服务336人次，便民健康服务受到社区长者的欢迎和好评。

　　项目在社区卫生站的专业支持下，编印慢病预防手册、恒常血糖血压登记手册等宣传资料金沙乐娱场，在外展活动中派发，宣传慢病防治知识，让更多长者懂得如何做好慢病预防。

　　联动社区卫生服务站和威权康复中心，开展慢病预防课程，由社区医生为长者传授慢病防治、“三高”管理知识，提供健康饮食指导等，长者还通过卫生站和养老中心编印的血糖血压登记手册，进行自我监测和管理，以达到学以致用和坚持自律的效果，高血糖的防治收效尤为显著。康复师为社区长者讲解脊柱保健、腰椎神经保健等知识，6节课程吸引190名社区长者参与，70%的参与者通过课堂所学知识，慢慢养成良好生活习惯，提升了慢病防范意识，逐渐关注自身健康管理。

　　活动以一碗热茶切入，结合中心恒常开展的健康拍打操活动，把“运动锻炼+食疗养生”相结合，以“夏日一碗消暑茶·冬日一碗暖胃汤”的健康生活理念，向社区长者传递健康知识，深受社区长者欢迎。开展6场活动服务132人次。

　　长者昐姨表示：每周两次的拍打操，简单易学，随时随地可以练习，每天拍一拍，轻松享健康，感觉精神充足，活动后社工姑娘的热茶暖汤，暖胃又暖心，所以无特殊情况我都会来参加活动，因为线

　　八段锦导师梁老师：自己参与太极练习10多年了，当初自行来老龄大学学习，感觉运动对身体确实有很大的帮助，现在自已村有养老中心，老友记想学，我也乐于和大家一起练习，其实分享也是一种快乐，希望带动更多长者坚持锻炼，强健身体，老了身体健康最重要。

　　项目开展以来，能整合和联动多方资源，实现整体目标有效达成，在服务过程中，探索有效的经验做法并取得一定成效，但在有偿服务开展方面，仍存在一些困难影响预期计划的实施，下阶段将重点规划推进，在充分征询服务对象意愿的前提下，与服务对象共同探讨收费标准和制度的建立，让长者接受“用者自付”理念，推动“多元资源支持与低偿收费并行服务模式的实施。

　　“银龄友伴”长者照顾计划是广东省德胜社区慈善基金会“和美社区计划”之下的一个领域资助品牌。本品牌针对社区长者缺乏照顾、社区参与度低的问题，致力为社区中有需要的长者，提供优质、及时、家门口的社区照顾服务，着力构建社区支持网络，促进长者更多走出家门，积极参与社区活动和事务，让长者们在友爱和谐的社区中安享晚年。